Σύγχρονες αεροπορικές τραγωδίες που έκαναν την αεροπλοΐα ασφαλέστερη: Υπόθεση United Airlines Flight 173

Παρά το γεγονός ότι οι αερομεταφορές θεωρούνται ένας από τους ασφαλέστερους τρόπους μετακίνησης, μπορούν ωστόσο να αποβούν μοιραίες επειδή μεταφέρουν ταυτοχρόνως μεγάλο αριθμό επιβατών. Πολλοί είναι εκείνοι οι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την ασφάλεια της αεροπλοΐας. Παρακάτω θα αναφερθούμε στην πτήση των Αμερικανικών Αερογραμμών 173 (UAL 173).

Στα τέλη Δεκεμβρίου του 1978, εμπορικό αεροσκάφος της United Air Lines DC-8 με 181 επιβάτες και 8 μέλη του πληρώματος συνετρίβη έξω από το Πόρτλαντ του Όρεγκον: 8 επιβάτες και 2 μέλη του πληρώματος πέθαναν σε αυτό το δυστύχημα.

Ας δούμε, όμως, προσεκτικά τις συνομιλίες του πληρώματος σε εκείνη την πτήση, ώστε να αναλύσουμε τα σφάλματα που οδήγησαν στην τραγική κατάληξη. Η πτήση 173 των Αμερικανικών Αερογραμμών πραγματοποιούσε προγραμματισμένο δρομολόγιο από το αεροδρόμιο της Νέας Υόρκης στο Πόρτλαντ, με ενδιάμεση στάση στο Ντένβερ. Αναχωρώντας από το Ντένβερ, το αεροπλάνο είχε καύσιμα αρκετά για να καλύψει την απόσταση, 45 επιπλέον λεπτά  πτήσης σύμφωνα με τον Ομοσπονδιακό Κανονισμό Αεροπορίας, καθώς και καύσιμα έκτακτης ανάγκης που προέβλεπε ο κανονισμός της εταιρείας, τα οποία κάλυπταν άλλα 20 λεπτά πτήσης. Η αναμενόμενη ώρα προσγείωσης στο Πόρτλαντ ήταν 17:13.

Στις 17:09, κατόπιν επικοινωνίας με τον Πύργο ελέγχου του Πόρτλαντ, ενεργοποιήθηκε το σύστημα προσγείωσης. Κατά την ενεργοποίησή του ακούστηκε ένας παράξενος ήχος, και το αεροπλάνο εκτράπηκε. Στις 17:12 το πλήρωμα ανέφερε το πρόβλημα στον Πύργο ελέγχου. Από τις 17:46 ξεκίνησε η συζήτηση των μελών του πληρώματος για τον όγκο των καυσίμων που απέμειναν. Η πρώτη αναφορά έλεγε για 5000 λίβρες, στις 17:57 – 4000 λίβρες, και στις 18:02 – 3000 λίβρες. Η τελευταία μνεία στα καύσιμα έγινε στις 18:06 όταν ο πρώτος πιλότος ανέφερε ότι χάνουν τους κινητήρες και ο καπετάνιος αναρωτήθηκε γιατί. Αποδείχθηκε κρίσιμο το γεγονός ότι για τέσσερα ολόκληρα λεπτά δεν υπήρχε αναφορά και ανησυχία για τα καύσιμα. Στις 18:15 το αεροπλάνο προσέκρουσε σε δασώδες τμήμα μιας κατοικημένης περιοχής του Πόρτλαντ, 6 μίλια περίπου μακριά από το αεροδρόμιο.

Παρόλο που το πλήρωμα αντιμετώπισε πραγματική δυσλειτουργία του αεροσκάφους, τελικά η έρευνα του Εθνικού Συμβουλίου Μεταφορών και Ασφάλειας (National Transportation and Safety Board), εφεξής NTSB, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ήταν η απροσεξία και η αδυναμία του πληρώματος να συνεργαστεί αποτελεσματικά, πράγμα που οδήγησε στην εξάντληση όλων των καυσίμων και ανάφλεξη και των τεσσάρων κινητήρων. Η ευθύνη του πληρώματος για τη συντριβή θεωρήθηκε ως ένα κοινό θέμα που προέκυψε σε αρκετά άλλα πρόσφατα (κατά το χρόνο) ατυχήματα στην αεροπορία – δηλαδή, στην αδυναμία των πληρωμάτων να δουλέψουν και να επικοινωνούν μεταξύ τους αποτελεσματικά (όπως προκύπτει από την Έκθεση αεροπορικών ατυχημάτων, Κεφάλαιο 3, σελ. 28-29). Ως εκ τούτου, η συντριβή οδήγησε άμεσα στο ότι πολλές αεροπορικές εταιρείες υιοθέτησαν νέα εκπαίδευση για όλα τα πληρώματα, η οποία, εξελίσσοντας, έγινε αυτό που σήμερα γνωρίζουμε ως Διαχείριση των πόρων πληρώματος (Crew Resource Management), εφεξής CRΜ.

Το CRM είναι ένα σύστημα διαχείρισης το οποίο χρησιμοποιεί, με το βέλτιστο δυνατό τρόπο, όλους τους διαθέσιμους πόρους (εξοπλισμό, διαδικασίες και προσωπικό) ώστε να προωθήσει την ασφάλεια και την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας των πτητικών λειτουργιών. Το πρώτο εργαστήριο CRM διοργανώθηκε από τη NASA το 1979, αφού η έρευνά της απέδειξε ότι η κύρια αιτία της πλειονότητας των αεροπορικών ατυχημάτων ήταν το ανθρώπινο λάθος, και η αδυναμία αποτελεσματικής επικοινωνίας των μελών πληρώματος.

Έτσι η επιμόρφωση CRM -σύμφωνα με την ιστοσελίδα http://www.crewresourcemanagement.net– περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα γνώσεων, δεξιοτήτων και συμπεριφορών, συμπεριλαμβανομένων των επικοινωνιών, της επίγνωσης της κατάστασης, της επίλυσης προβλημάτων, της λήψης αποφάσεων και της ομαδικής εργασίας, καθώς και παρέχει κατάρτιση για πιλότους μονοθέσιων αεροσκαφών. Το πρόγραμμα Διαχείρισης των πόρων πληρώματος δεν επικεντρώνεται στις τεχνικές γνώσεις και δεξιότητες που απαιτούνται για τον χειρισμό αεροσκάφους, αντιθέτως εστιάζει στις γνωστικές και διαπροσωπικές δεξιότητες που απαιτούνται για τη διαχείριση της πτήσης μέσα σε ένα οργανωμένο σύστημα αεροπορίας.

Το 1981 οι United Airlines ήταν η πρώτη αεροπορική εταιρεία που εισήγαγε CRM στην εκπαίδευση των πληρωμάτων της. Παρά τους παράγοντες που καμία φορά δικαιολογούν την αποτυχία αυτού του θεσμού (για περισσότερη ανάλυση βλ. το άρθρο των Helmreich, R.L., Merritt, A.C., & Wilhelm, J.A, 1999), μόλις 8 χρόνια μετά την υιοθέτησή του από τις Αμερικανικές Αερογραμμές, αυτός απέδωσε καρπούς, αφού κατάφερε να βοηθήσει το πλήρωμα της πτήσης United Airlines Flight 232 να διασώσει τα 2/3 των επιβατών του αεροσκάφους (βλ. την αναφορά του Κυβερνήτη Al Haynes). Ο Κυβερνήτης του αεροσκάφους αργότερα παραδέχθηκε ότι η απόλυτη αρμοδιότητα και η κυριαρχία της άποψης του κυβερνήτη του αεροσκάφους για πολύ καιρό ήταν αδιαμφησβήτητη και υπερτιμημένη – ιδίως σε συνθήκες εκτάκτων αναγκών, όταν συχνά κανείς από το πλήρωμα -συμπεριλαμβανομένου του κυβερνήτη- δεν έχει πραγματική εμπειρία τέτοιων καταστάσεων, και συνεπώς η επικοινωνία και η συνεννόηση αποτελούν κλειδί για την επιτυχία.

Από το 1981 μέχρι σήμερα πολλές γενιές του CRM αλληλοδιαδέχτηκαν η μία την άλλη: η παρακολούθηση του προγράμματος Διαχείρισης των πόρων πληρώματος αποτελεί, πλέον, υποχρεωτική προϋπόθεση για πιλότους επιβατικών αεροσκαφών, ενώ το υιοθέτησαν παγκοσμίως πολλοί οργανισμοί και αρχές πολιτικής αεροπορίας όπως ο ICAO, η FAA (ΗΠΑ), η JAA (Ευρώπη) και ο Ομοσπονδιακός Οργανισμός Αερομεταφορών (Ρωσία).

Πηγές:

1. Jedick ‘Apollo’. (2014). United Airlines 173 – The Need for CRM, http://goflightmedicine.com/united-airlines-173/
2. Erau.edu. (n.d.). Εκθέσεις αεροπορικών ατυχημάτων της NTSB (NTSB Aircraft Accident Reports (AAR)) http://huntlibrary.erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/ntsb/aircraft-accident-reports/
3. Erau.edu. (n.d.). Έκθεση αεροπορικών ατυχημάτων της NTSB, NTSB-AAR-79-7 http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR79-07.pdf
4. Aviation-safety.net. (1978). Aviation Safety Network, Accident description, https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19781228-1
5. Εταιρεία διεξαγωγής σεμιναρίων CRM, www.crewresourcemanagement.net
6. Helmreich, R.L., Merritt, A.C., & Wilhelm, J.A. (1999). The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation, International Journal of Aviation Psychology, 9(1), 19-32  https://web.archive.org/web/20130306162247/http://homepage.psy.utexas.edu/homepage/group/HelmreichLAB/publications/pubfiles/Pub235.pdf
7. Al Haynes. (1991). The Crash of United Flight 232, https://web.archive.org/web/20131026210937/http://yarchive.net/air/airliners/dc10_sioux_city.html
8. ДеревянкоВ. (2007). Культура безопасности, διαθέσιμο στην https://www.webcitation.org/6D2Dt3YZZ?url=http://www.ato.ru/content/kultura-bezopasnosti
9. favt (n.d.). Ομοσπονδιακός Οργανισμός Αερομεταφορών της Ρωσίας, http://www.favt.ru/